Auszugs aus dem Buch "Ohne Leber kein Leben" der deutschen Leberstiftung


Alkoholische Hepatitis

Die alkoholbedingte Steatohepatitis (ASH) oder zu Deutsch alkoholische Fettleber-Entzündung oder Fettleberhepatitis tritt bei regelmäßigem, übermäßigem Alkoholkonsum auf. Die Abgrenzung ergibt sich aus dem täglichen Alkoholkonsum. Die Verträglichkeit von Alkohol ist von Mensch zu Mensch sehr verschieden und hängt unter anderem ab von möglichen Vorerkrankungen, sowie vom Geschlecht.

Auch im Stadium einer akuten alkoholbedingten Steatohepatitis (ASH, Alkohol-Hepatitis) hilft die Alkoholkarenz, d. h. der strikte Verzicht auf jede Form von Alkohol. Solange die Leberzellen noch nicht zu narbigem Bindegewebe umgebaut sind, kann das Organ seine Funktionsfähigkeit wiedererlangen. Während die Prognose bei der chronisch-persistierenden Form recht gut ist, erscheint sie bei der chronisch-aktiven abhängig vom Krankheitsstadium: Kann bei strikter Abstinenz einerseits eine völlige Rückbildung der Symptome erfolgen, ist andererseits bei zunehmenden Ikterus ein Übergang ins Leberkoma oder in die Zirrhose möglich.

Medikamentöse Behandlung:

„Viel hilft viel“ bewährt sich als Regel nicht immer. Steroide sind das Mittel der Wahl bei der Therapie der lebensbedrohlichen, schweren Alkohol-Hepatitis (AH). Ob die Kombination von Prednisolon mit dem Xanthin-Derivat Pentoxifyllin, das ebenfalls zur AH-Therapie eingesetzt wird, noch bessere Ergebnisse erbringt als die alleinige Steroidgabe, das wollten jetzt Prof. Dr. Philippe Mathurin vom Hôpital Claude Huriez in Lille, Frankreich, und sein Team in einer multizentrischen, randomisierten und doppelblinden Studie ermitteln [1]. Die Ergebnisse sind ernüchternd: Die Kombination bringt keinen Überlebensvorteil.

„Eine sehr schöne und seriös gemacht Studie“, wertet Prof. em. Dr. Dr. Manfred Singer im Gespräch mit Medscape Deutschland die Arbeit von Mathurin und Kollegen. Nur leider, so der Experte für Alkohol-Hepatitis, bringen die Ergebnisse wenig Neues.

„Mathurins Arbeit ist nicht die erste, die keine verbesserte Wirksamkeit durch die Gabe von Pentoxifyllin bei schwerer Alkohol-Hepatitis nachweisen kann“, schreiben auch Dr. Dina L. Halegoua-De Mario und Dr. Jonathan M. Fenkel von der Division of Gastroenterology and Hepatology am Thomas Jefferson University Hospital in Philadelphia, Pennsylvania, in ihrem Editorial [2]. Sie sei aber die größte und erste randomisierte placebokontrollierte Studie ihrer Art zu dieser Fragestellung.

Dass die Therapie der Alkohol-Hepatitis schwierig ist und bleibt, bestätigt Prof. Dr. Helmut Karl Seitz, Ärztlicher Direktor des Krankenhauses Salem in Heidelberg und Leiter des Zentrums für Alkoholforschung, Lebererkrankungen und Ernährung am Krankenhaus Salem, auf Nachfrage von Medscape Deutschland. „Alkoholische Hepatitis ist eine schwere und seltene Variante der alkoholischen Leberkrankung mit hoher Mortalität. Alkohol schädigt dabei die Leber so stark, dass sie versagt. Sind die Patienten ikterisch und weisen eine schlechte Blutgerinnung auf, sterben 50 Prozent innerhalb eines Monats“, erklärt Seitz. Zur Therapie stehen praktisch nur Steroide zur Verfügung.

Keine signifikanten Unterschiede in Überlebensrate und hepatorenalen Syndromen

270 belgische und französische Patienten (Alter 18 bis 70 Jahre) wurden zwischen Dezember 2007 und März 2010 randomisiert. Sie hatten eine durch Biopsien nachgewiesene, schwere Alkohol-Hepatitis, die sich in einem Ausbruch von Gelbsucht während der vorhergehenden 3 Monate und einem Maddrey Score von mindestens 32 zeigte. Alle Patienten konnten nach einem Follow-up von 6 Monaten auf den primären Endpunkt getestet werden.

Die Probanden erhielten über 28 Tage entweder eine Kombination von 40 mg Prednisolon einmal täglich und 400 mg Pentoxifyllin dreimal täglich (n=133) oder 40 mg Prednisolon und Placebo (n=137). Primärer Endpunkt war das 6-Monats-Überleben, sekundäre Endpunkte waren die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms und eine Therapie-Reaktion basierend auf dem Lille-Modell, welches ein Nichtansprechen 7 Tage nach Therapiebeginn identifiziert.

Beim 6-Monats-Überleben zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Pentoxifyllin/Prednisolon- und der Placebo/Prednisolon-Gruppe (40 vs 42 Todesfälle). Nach 7 Tagen unterschied sich auch die Zahl der Nicht-Responder nach dem Lille-Modell nicht signifikant (Lille-Modell Score: 0,41 vs 0,40). Auch die kumulierte Inzidenz des hepatorenalen Syndroms nach 6 Monaten unterschied sich nicht signifikant (8,4% vs 15,3%).

„Nach vierwöchiger Kombinationstherapie mit Pentoxifyllin und Prednisolon zeigte sich im Vergleich zu singulärer Prednisolon-Gabe kein Überlebensvorteil“, konstatieren Mathurin und Kollegen. Gleichwohl trat in der Kombinationsgruppe das hepatorenale Syndrom seltener auf: „Möglicherweise war die Zahl unserer Probanden zu klein, um hier einen signifikanten Unterschied zu ermitteln“, resümieren die Autoren.

Pentoxifyllin als Option bei Kontraindikationen gegen Kortikosteroide?

Zwar stützten die Ergebnisse die Simultangabe beider Präparate nicht, die Studienergebnisse sollten aber auch nicht dazu führen, Pentoxifyllin als uneffektive Therapie bei schwerer Alkohol-Hepatitis einzustufen, warnen Halegoua-De Mario und Fenkel. „Festzuhalten ist vielmehr, dass Kortikosteroide und Pentoxifyllin gegenwärtig die einzigen und erfolgversprechendsten der verfügbaren medikamentösen Therapien für schwere Alkohol-Hepatitis darstellen, wenngleich sie das Überleben nur moderat verbessern.“ Vielleicht könne Pentoxifyllin eine nützliche Option für die Patienten darstellen, bei denen Kontraindikationen für eine Gabe von Kortikosteroiden vorlägen, allerdings sei diese Subgruppe nicht untersucht worden.

Erst jetzt: Acht Millionen Dollar für die Forschung an der Alkoholhepatitis

„Alkohol-Hepatitis wird generell mit 40 mg Kortison therapiert, wobei 40 Prozent der Patienten nicht auf Kortison reagieren und sterben. Ein Teil der Patienten weist schwere Nebenwirkungen wie Sepsis auf. Zusätzlich zu den Steroiden kann man Pentoxyfillin und N-Acetylcystein geben“, erklärt Seitz. Allerdings sei die Datenlage dafür nicht so gut wie für Kortison. Immerhin wiesen diese Substanzen aber keine Nebenwirkungen auf: „Deshalb sollte man sie zusätzlich verabreichen, Pentoxifyllin hat auch einen Effekt auf die Verhinderung des hepatorenalen Syndroms.“ Die singuläre Gabe von Pentoxifyllin hält Seitz aber für „nicht gerechtfertigt“. Als einzigen Therapiefortschritt wertet Seitz, dass die Kortisondosis gesenkt werden konnte: „seit 1975 von 60 mg Kortison auf 40 mg“.

Lange Zeit scheint der Alkohol-Hepatitis kein übermäßiges Interesse entgegen gebracht worden zu sein: „Weder in die Pathogenese noch in die Therapie dieser schweren Erkrankung wurde forschungsmäßig investiert“, bilanziert Seitz. Erst jetzt habe das Amerikanische Nationale Gesundheitszentrum (NIH) 8 Millionen Dollar in die Forschung an der Alkoholischen Hepatitis investiert.

Lebertransplantation wäre theoretisch eine Option...

Patienten mit schwerer Alkohol-Hepatitis haben eine schlechte Prognose mit einer 6-Monats-Überlebensrate von 30%, die meisten Patienten sterben innerhalb von 2 Monaten. Mathurins Ergebnisse belegen die Notwendigkeit, neue Therapien für schwere Alkohol-Hepatitis zu entwickeln. Künftige Studien sollten auch Evaluierungen von Lebertransplantationen bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit schwerer Alkohol-Hepatitis umfassen, die nicht auf Medikamente ansprechen, betonen die Studienautoren.

„Daten aus Frankreich von 2011, ebenfalls von Mathurin und seinem Team, zegen, dass die Lebertransplantation auch bei der Alkohol-Hepatitis gute Ergebnisse liefert“, berichtet Seitz. Doch Lebertransplantationen bei Alkoholpatienten würden in Deutschland nicht zuletzt aufgrund der Knappheit von Leberorganen kritisch gesehen. „Unglücklicherweise wurde die öffentliche Meinung stark beeinflusst durch die Tatsache, dass Prominente nach Lebertransplantation rückfällig wurden und trotz neuer Leber starben“, so Seitz.

...scheitert aber an der 6-Monats-Regel

Eine Lebertransplantation für die akute alkoholische Hepatitis wird bislang abgelehnt, wenn keine Abstinenz über 6 Monate vorliegt. „Die Ablehnung einer Lebertransplantation basiert auf der Tatsache, dass diese Patienten nicht lange genug abstinent sind und sie damit ein erhöhtes Rückfallrisiko haben“, erklärt Seitz. Tatsächlich hänge die Rückfallrate u.a. von der Alkoholabstinenz vor der Transplantation ab. Klar sei aber auch, dass verschiedene Faktoren neben kurzer Abstinenz zum Rückfall beitragen können, wie Missbrauch anderer Drogen, Mangel an stützendem Umfeld oder Abbruch einer vorausgegangenen Entzugsbehandlung, gibt Seitz zu bedenken.

„Alkoholsuchtexperten ziehen deshalb den Schluss, dass 6 Monate Abstinenz allein zu rigide ist“, betont er. „Da Patienten mit suizidaler Paracetamolvergiftung und auch ehemalige Drogenabhängige mit Hepatitis B transplantiert werden, sollte dies auch Patienten mit einer Alkhol-Hepatitis nach sorgfältiger Analyse ihrer medizinischen, psychologischen und sozialen Situation nicht vorenthalten werden, zumal es sich bei der Alkoholkrankheit um eine zu 60 Prozent genetische Erkrankung handelt“, betont Seitz.

Den Umgang mit Alkohol erleichtert nicht, dass schon – je nach Konstitution – das kleinste bisschen schaden kann. „Es gibt keine nicht schädliche Menge Alkohol. Die Menge ist individuell geprägt“, betont auch Seitz. Allenfalls gebe es eine risikoarme Menge. „Das sind 20 bis 25 g Alkohol pro Tag für Männer und die Hälfte für Frauen. Die Voraussetzung ist aber, dass man gesund ist und weder Bluthochdruck noch eine andere Lebererkrankung vorliegen.

Frauen, die empfindlich auf Alkohol bezüglich des Brustkrebsrisikos reagieren – wir wissen im Moment noch nicht, welche Frauen das sind – haben keine solche Schwellendosis. Sie sollten mit Alkohol ganz besonders vorsichtig umgehen“, warnt Seitz.

Quelle: Medscape